Permasalahan dalam Klaim BPJS Kesehatan

Permasalahan dalam Klaim BPJS Kesehatan

Diterbitkannya Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2014 bukan didasari karena kekhawatiran, tapi prediksi. Kalau prinsip gotong royong tidak ditingkatkan maka program ini tidak berkelanjutan

dengan Peraturan ini diharapkan memberi pendidikan kepada masyarakat agar mendaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan selagi sehat dan membayar iuran secara rutin. Karena itu pula ada jangka waktu tunggu tujuh hari bagi peserta mandiri yang sudah mendaftar dan membayar iuran awal.

Permasalahan dalam Klaim BPJS Kesehatan diataranya:

• Pendaftaran harus mendaftarkan seluruh anggota keluarga secara sekaligus sesuai dengan Kartu Keluarga (KK), serta harus memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
• untuk mendapatkan Kartu BPJS, harus membayar Premi dulu lewat Bank Mandiri, BNI, dan BRI.
• Kartu BPJS baru aktif setelah 7 hari kartu dicetak/diperoleh.
• Rumah Sakit Kadang berkilah dengan mengataan "Kamar yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan penuh (habis)", secara tidak langsung Peserta BPJS kesehatan (pasien) digiring untuk naik kelas, sehingga Tanggungan BPJS menjadi Hangus. atas hal ini Belum Ada Sangsi khusus bagi rumah sakit yang berlaku curang
• Adanya Perbedaan Layanan peserta BPJS dengan Pasien Umum, karena ada anggapan kurang mampu, bahkan ada keluhan dokter yang bekerja dirumah sakit bahwa "jasa pelayanan kesehatan" yang diberikannya tidak dinilai (diberi upah) karena uang BPJS masuk ke dalam rekening Rumah Sakit, bukan ke rekening Pribadinya.
• Bayi yang baru Lahir, tidak otomatis bisa masuk BPJS, dan apabila Bayi tersebut harus rawat inap maka dianggap Pasien Umum. akan aneh apabila orang tuanya PBI (BPJS untuk keluarga kurang mampu) tetapi anak yang baru lahir menjadi pasien umum. itu bs mengancam keselamatan bayi tersebut apabila terjadi kondisi kritis saat melahirkan.
  

Dalam aturan itu, BPJS Kesehatan mensyaratkan bagi peserta yang baru mendaftar harus memiliki rekening Bank Mandiri, BNI, dan BRI. keharusan mempunyai rekening bank ini bisa menyulitkan warga miskin. Rekening bank juga bisa menjadi hambatan bagi peserta untuk mendaftar.

Apalagi jika kartu peserta baru berlaku tujuh hari setelah iuran awal dibayar dan terdaftar secara resmi sebagai peserta BPJS kesehatan dengan yanda diterbitkannya "Kartu BPJS". Selama ini, kartu peserta bisa langsung digunakan. Peserta dapat segera mendapat pelayanan kesehatan setelah mendaftar menjadi peserta program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan BPJS Kesehatan.

Parahnya lagi, dalam Pasal 10 Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2014, pendaftar harus mendaftarkan seluruh anggota keluarga secara sekaligus sesuai dengan Kartu Keluarga (KK), serta harus memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik. harusnya Siapapun yang bersedia membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh pemerintah atau orang lain maka BPJS Kesehatan wajib menerima peserta tersebut. Setelah mendaftar dan membayar iuran secara otomatis peserta tersebut berhak mendapat jaminan.

Peneliti Pusat Kajian Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan Universitas Indonesia (UI), Prof Hasbullah Thabrany, menambahkan, peraturan BPJS Kesehatan Nomor 4 Tahun 2014 bukan bersifat jaminan sosial, tapi lebih mirip dengan peraturan kepesertaan asuransi komersial. Konsep dasar Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), adalah pemenuhan hak rakyat, bukan penjualan asuransi kepada rakyat. Tak hanya itu, peraturan ini juga melanggar hak konstitusional warga mengingat dalam hukum asuransi komersial, jaminan segera berlaku setelah seseorang membayar iuran. “Ini pelanggaran, bisa dituntut BPJS Kesehatan nanti,” tandasnya.

Peraturan BPJS No. 4 Tahun 2014 bertentangan dengan asas hak dan kewajiban masyarakat. Persyaratan yang diatur dalam regulasi itu seperti aturan kepesertaan asuransi komersial, bukan jaminan sosial yang sifatnya wajib. 

Pasal 10 ayat (2) Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2014 –kewajiban membayar iuran awal— dinilai melanggar hak masyarakat. Dalam asuransi komersial sekalipun, jaminan itu segera berlaku setelah peserta membayar iuran. Misalnya, calon penumpang membeli asuransi kecelakaan di Bandara. Satu jam kemudian pembeli asuransi itu terbang dan mengalami kecelakaan. Sekalipun uang premi yang baru dibayar pembeli belum masuk rekening perusahaan asuransi yang bersangkutan tapi jaminan itu sudah berlaku. “Perusahaan (asuransi,-red) tidak boleh melanggar hak jaminan seseorang yang telah setuju membayar kewajibannya.

Koordinator Advokasi BPJS Watch Timboel Siregar mengakui, bahwa pelayanan BPJS Kesehatan, khusus untuk masyarakat miskin penerima bantuan iuran ditanggung APBN, belum memuaskan. Buruknya pelayanan ini bisa dilihat dari sikap rumah sakit yang masih mencari alasan untuk tidak melayani warga miskin peserta penerima bantuan iuran tersebut.

Alasan rumah sakit tidak melayani warga miskin bermacam- macam, dan umumnya beralasan karena kamar pasien sudah penuh. Padahal ketika dicek banyak kamar kosong. Untuk mengatasi hal tersebut, diharapkan pemerintah, BPJS beserta masyarakat bersama-sama melakukan pengawasan terhadap mitra BPJS Kesehatan tersebut.

Direktur Advokasi dan relawan Jamkes Watch, Ade Lukman juga memaparkan permasalahan itu banyak terjadi dalam pelayanan kesehatan. Di antaranya pembatasan pembuatan kartu kepesertaan BPJS di daerah.

Ade juga menemukan masalah praktek percaloan di Kantor Cabang BPJS dan rumah sakit yang marak. Selain itu dia menengarai sosialisasi BPJS yang kurang mengena dan tidak sesuai dengan kondisi masyarakat ditingkat yang paling bawah (grassroot).

"Lainnya, perbedaan pelayanan antara pasien umum dengan pasien program BPJS, embatasan waktu rawat inapbagi pasien BPJS, dan terbatasnya kuota kamar untuk pasien program BPJS," kata Ade.

Mereka juga menemukan perbedaan tarif di rumah sakit type A, B, C, untuk penyakit-penyakit kronis. Sementara fasilitas nicu di rumah sakit type C dan D juga berbeda tarif. Sehingga rujukan ekslusif menjadi bermasalah.

Biaya ambulance juga menjadi permasalahan. Karena itu ditanggung sendiri oleh pasien pada saat dirujuk ke rumah sakit lain. Dalam praktiknya ada indikasi adanya permainan dalam penetapan jenis dan merk obat oleh dokter rumah sakit yang bersifat komersial.

"Penyediaan alat bantu fisik pasien yang tidak ditanggung oleh BPJS, seperti kaki, tangan dan bola mata palsu, penegakan hukum/sanksi tegas untuk rumah sakit yang nakal, ada lagi minimnya biaya/tarif pelayanan/kunjungan dokter dalam program BPJS," jelas dia.

Khusus untuk staf BPJS, kebanyakan mereka tidak melayani selama 24 jam. Itu juga yang menyebabkan pengadaan mobil ambulance di setiap kantor cabang BPJS. Terakhir, adanya intervensi Menteri Kesehatan kedalam BPJS sebagai Badan Penyelenggara.

"Antisipasi oleh BPJS dan rumah sakit dalam hal penyediaan kamar rawat inap kelas 2 di rumah sakit terkait kewajiban bagi perusahaan untuk mengikutsertakan atau mengalihkan pekerjanya dalam program BPJS Kesehatan 1 Januari 2015," jelasnya.

contoh masalah BPJS saat ini:

1. Suami terdaftar dalam PIB, tetapi Istri tidak ditanggung.

Dedy Eko Santoso, 32, duduk di deretan kursi Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUD dr Soetomo. Raut wajah pemuda yang tinggal di Jalan Kalibokor, Surabaya, itu tampak risau. Sebab, dia harus membayar tagihan rumah sakit yang lumayan besar. Yakni, Rp 17 juta. Uang sebanyak itu dibutuhkan untuk membayar biaya persalinan istrinya, Bertilya R.C.

Dedy adalah pemegang kartu layanan jaminan kesehatan daerah (jamkesda). Mereka yang ditanggung jamkesda terbilang warga kurang mampu. Sesuai rencana, pemegang kartu jamkesda itu otomatis dipindahkan ke penerima bantuan iuran (PBI) BPJS Kesehatan. Sama dengan jamkesda, iuran premi per bulan PBI itu juga ditanggung pemerintah daerah.

Nah, masalahnya, istri dan anak Dedy ternyata belum terdaftar sebagai peserta jamkesda. Akibatnya, biaya rumah sakit itu membengkak. Dedy bercerita, sang istri menjalani operasi Caesar pada bulan lalu. Anaknya lahir dalam kondisi prematur. Bayinya harus masuk inkubator. Dedy sebetulnya sudah berupaya agar istri dan bayinya ter-cover jamkesda.

Namun, sang istri tidak bisa didaftarkan ke jamkesda. Sebab, Bertilya masih ber-KTP Madiun. Kelurahan di Surabaya tidak mau memberikan surat keterangan tidak mampu (SKTM) atas nama sang istri. Ketika itu dia juga mendengar ada jaminan BPJS. Warga bisa mendaftar BPJS untuk mendapat tanggungan pembiayaan.

Dedy pun segera mendaftarkan istri dan anaknya ke BPJS Kesehatan. Masalahnya, dia tidak mengetahui kartu BPJS baru bisa dipakai setelah tujuh hari pendaftaran. Karena kartu belum aktif, Bertilya dianggap sebagai pasien umum. Sang anak pun tidak didaftarkan ke BPJS. Sebab, dia belum memiliki nomor induk kependudukan (NIK).

”Saya ini warga tidak mampu, enggak tahu ada masa tunggu. Bayi saya juga tidak bisa ditanggung. Ini kok dipersulit. Bayi kan belum punya NIK, seharusnya diberi jalan keluar,” katanya.

Karena itu, agar biaya tidak semakin membengkak, Dedy terpaksa memulangkan istrinya lebih cepat. Adapun sang anak masih tinggal di RSUD dr Soetomo. ”Saya bayarnya ke rumah sakit terpaksa dengan mencicil,” ujar Dedy.

Dedy hanya satu di antara ratusan ribu penerima manfaat yang masih mengeluhkan layanan jaminan kesehatan tersebut. Masih banyak keluhan sebagai buntut minimnya informasi yang diterima warga. Bukan hanya mereka yang menggunakan layanan jamkesda atau PBI lain, tetapi juga masyarakat umum atau mereka yang ikut BPJS kesehatan dengan sistem mandiri.

2. Birokrasi BPJS sangat panjang

Pengalaman Suparmini misalnya. Siang itu perempuan yang akrab disapa Mimin tersebut sedang menunggui kakaknya, Erna Supartinah. Erna menjalani operasi ovarium ganas. Erna dirujuk dari RSUD Blambangan, Banyuwangi. Mimin bercerita, sang kakak didiagnosis mengidap kanker ovarium ganas sejak Oktober. Tepatnya, saat libur Idul Adha lalu.

Erna terdaftar sebagai peserta kartu BPJS mandiri kelas III. Mimin mengaku pernah menemui kesulitan saat menggunakan kartu BPJS tersebut. ”Ruwetnya itu di surat. Minta fotokopi-fotokopian ini dan itu. Ya, contohnya rujukan-rujukan, catatan dokter, dan hasil scan selama pemeriksaan di RSUD dr Soetomo dan RSUD Banyuwangi,’’ katanya.

Pengguna kartu BPJS mandiri lain adalah Farid. Dia merupakan salah seorang pegawai di sebuah bank ternama di Jalan Basuki Rahmat. Istrinya yang hamil delapan bulan terpaksa dilarikan ke RSUD dr Soetomo lantaran ketubannya pecah. Namun, pria berusia 26 tahun itu harus mendaftarkan istrinya sebagai pasien umum. Sebab, dia belum mengantongi BPJS Kesehatan.

Istri Farid sebenarnya sudah berupaya mendaftar menjadi peserta BPJS mandiri. Dia ingin bayinya yang telah lahir ikut mendapat jaminan kesehatan milik pemerintah itu. Dengan begitu, anaknya tidak perlu repot lagi mengurus kartu. Tapi, niat tersebut diurungkan. BPJS Kesehatan tidak menanggung bayi yang masih dalam kandungan.

Selain Farid, masih banyak orang yang masih bingung dengan aturan BPJS. Terutama mereka yang berasal dari daerah. Misalnya, Suprapti. Perempuan asal Nganjuk itu mengaku belum mengetahui aturan terbaru per 1 November. Yakni, terkait masa tunggu. Kartu BPJS baru aktif setelah tujuh hari pendaftaran. ”BPJS ini mbulet. Aturannya banyak. Awalnya, kata teman, kartunya bisa langsung dipakai. Tapi, kulo ngurus kok mboten (Saya mengurus tidak seperti itu, Red). Seminggu baru bisa dipakai,” keluhnya. Kartu yang sedianya digunakan untuk merujuk suaminya yang terserang stroke itu pun urung digunakan. Dia terpaksa mendaftar umum lantaran baru bikin kartu BPJS saat masuk rumah sakit.

3. Permsalahan Faskes

Pelaksanaan BPJS selama setahun terakhir juga disoroti fasilitas kesehatan (faskes). Di antaranya, dr Dodo Anando MPh, Dirut RSUD dr Soetomo. Menurut dia, pelaksanaan jaminan kesehatan tahun ini efektif meningkatkan daya saing antar-rumah sakit. Faskes lanjutan berupaya menarik pasien untuk berobat lewat pelayanan yang mudah, cepat, dan bermutu.

’’Namun, praktik BPJS bukannya tanpa kekurangan. Karena RS terjangkau, banyak yang mengabaikan rujukan. Banyak peserta BPJS yang minta ke rumah sakit meski sakitnya ringan,” katanya. Angka pasien pun meningkat drastis. Setiap hari RSUD dr Soetomo kebanjiran 4.000 pasien atau naik 20 persen daripada tahun lalu.

Dia juga mengkritisi aturan tujuh hari BPJS. Menurut Dirut rumah sakit kelas A tersebut, aturan itu membuat rumah sakit mumet. Sebab, banyak pasien yang melayangkan komplain ke rumah sakit karena kartu BPJS mereka belum berfungsi. Mereka menganggap pihak faskes tidak memedulikan nasib pasien. Protes salah alamat tersebut sering membuat rumah sakit terpaksa mengalah.

sumber: Jawapost

4. Rumah Sakit Nakal dengan mengatakan Kamar Penuh
ini terjadi pada PNS yang sakit, dan dirujuk di Rumah sakit terdekat.
ceritanya Seorang PNS di Pemda menderita Demam Berdarah dan muntah berak, karena kodisi sudah drop, pasien PNS ini dilarikan ke Rumah sakit terdekat dari daerah tempat tinggalnya. sesampai dirumah sakit, karena di UGD Keluarga Pasien ini menunjukan Kartu BPJS, pihak dari rumah sakit menerimanya, setelah beberapa saat keluarga pasien diberitahukan bahwa kamar kelas I yang ditanggung oleh BPJS dalam keadaan penuh, dan diremokendasikan untuk menempati Kamar VIP. karena kondisi tidak memungkinkan untuk pindah rumah sakit melihat kondisi pasien, keluarga pasien menyetujui. Pihak Keluarga Pasien yang sedikit mengerti aturan menyetujui menimbang Pasal 61 Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2014 dimana:

Pasal 61 (1) Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.

Pasal 61 (2) Dalam hal terjadi keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya.

Pasal 61 (3) Apabila kelas perawatan sesuai dengan hak peserta telah tersedia, peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi haknya.

Pasal 61 (4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 3 (tiga) hari.

Pasal 61 (5) Dalam hal terjadi perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang setara.

Pasal 61 (6) Dalam hal terjadi kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (5), peserta tidak dikenakan urun biaya.

tapi apa uang terjadi? pasien membayar 75% dari biaya Rumah Sakit tersebut, dengan alasan Pasienlah yang memilih kamar VIP tersebut, "bukan" rekomendasi dari Rumah Sakit.
adapun pasal yang dikenakan oleh rumah sakit adalah:

Pasal 62 (1) Peserta dapat meningkatkan kelas ruang perawatan lebih tinggi dari yang menjadi haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan berdasarkan tarif INA-CBG’s dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

sebenarnya, dalam pelaksanaannya siapakah yang harus disalahkan?
itulah beberapa contoh nyata yang terjadi dilapangan. 

ini rekomendasi Mentri Kesehatan

Menkes berharap, masyarakat yang sehat agar mendaftarkan diri kepada BPJS sekarang juga, tidak menunggu sakit, sehingga kalau ada apa-apa sudah ada payung asuransinya.

Ia mengimbau masyarakat, jangan hanya mendaftar BPJS Kesehatan kalau sudah sakit, karena menjadikan biaya yang mereka bayarkan (misalnya kelas I Rp 59.500) tetapi BPJS Kesehatan harus membayar pengobatan sampai Rp 100 juta – Rp 200 juta misalnya karena pemegang kartu BPJS Kesehatan itu menderita penyakit jantung. Namun demikian, kata Nila, pemerintah tetap komitmen agar hingga 2019 mendatang bisa seluruh warga memiliki kartu jaminan kesehatan.

“Nah ini tadi coba diurai bagaimana caranya supaya kita bisa mengatasi masa transisi ini untuk tahun 2015, tahun 2016 kita harapkan mulai turun, dan mudah-mudahan kita masih bisa mengatasi masalah untuk jaminan sosial ini memakai Kartu Indonesia Sehat,” terang Menkes. 

baca juga:

• Tips Dasar Financial Planning
• Umur Berapa Anda Berencana Pensiun?
• Berasuransi Mulai Sekarang
• Kenapa kita perlu asuransi?
• Cukupkah Hanya Mengandalkan BPJS Kesehatan?
• Memulai Hidup Lebih Baik dengan Kebiasaan Positif

demikian beberapa Permasalahan dalam Klaim BPJS Kesehatan, agar diperhatikan.